Как составить, справка из поликлиники в школу образец?
[Наименование поликлиники]
Адрес поликлиники
Телефон
Дата
Справка
№ ____
Настоящим удостоверяется, что _______________ (Ф.И.О. ребенка), _______________ (дата рождения), зарегистрирован(а) по адресу: _______________ (адрес проживания), является пациентом нашей поликлиники.
На основании медицинской документации и проведенного обследования подтверждаем, что на _______________ (дата), _______________ (Ф.И.О. ребенка) является здоровым(ой) и может посещать учебные занятия в образовательном учреждении.
В случае необходимости предоставления дополнительной медицинской информации или при возникновении вопросов, пожалуйста, обращайтесь к нам по вышеуказанному телефону.
Медицинский работник
Ф.И.О.
Должность
Подпись
Печать поликлиники
Образец заполнения:
[Московская городская поликлиника № 123]
г. Москва, ул. Примерная, д. 1
Телефон: (495) 123-45-67
04 сентября 2024 года
Справка
№ 456
Настоящим удостоверяется, что Иванов Иван Иванович, 01 января 2015 года рождения, зарегистрирован(а) по адресу: г. Москва, ул. Примерная, д. 10, является пациентом нашей поликлиники.
На основании медицинской документации и проведенного обследования подтверждаем, что на 04 сентября 2024 года, Иванов Иван Иванович является здоровым и может посещать учебные занятия в образовательном учреждении.
В случае необходимости предоставления дополнительной медицинской информации или при возникновении вопросов, пожалуйста, обращайтесь к нам по вышеуказанному телефону.
Медицинский работник
Смирнова Анна Петровна
Врач-педиатр
Подпись
Печать поликлиники