Справка о бесплодии мужчины образец скачать

Как оформить, справка о бесплодии мужчины образец?​

Справка о бесплодии мужчины — это документ, который подтверждает медицинский диагноз бесплодия и может быть необходим в различных случаях, например, для медицинских обследований, оформления документов или при проведении медицинских процедур. Вот образец такого документа:

[Название медицинского учреждения]

[Адрес медицинского учреждения]

[Телефонный номер]

[Электронная почта]

Справка

Дата: [дата]

Пациент: [Фамилия, Имя, Отчество пациента]

Дата рождения: [дата рождения]

Медицинский полис: [номер полиса, если применимо]

Адрес проживания: [адрес пациента]

Диагноз: Бесплодие

На основании проведенного обследования и клинических исследований, в том числе анализа спермы, ультразвукового исследования и других диагностических процедур, установлен диагноз бесплодия.

Описание медицинских данных:

1. Обследование:
   
   • Анализ спермы: [Дата проведения анализа]
     • Объем спермы: [значение]
     • Концентрация сперматозоидов: [значение]
     • Подвижность сперматозоидов: [значение]
     • Морфология сперматозоидов: [значение]
     • Другие показатели: [значение]
2. Ультразвуковое исследование:
   
   • [Результаты ультразвукового исследования, если применимо]
3. Гормональные исследования:
   
   • Уровень тестостерона: [значение]
   • Уровень ЛГ: [значение]
   • Уровень ФСГ: [значение]
   • Другие гормоны: [значение]
4. Другие исследования:
   
   • [Описание других проведенных исследований и их результаты]

Заключение: На основании вышеуказанных данных и результатов обследования подтверждается диагноз бесплодия. Данное состояние диагностировано как [первичное/вторичное] бесплодие, и пациенту рекомендуется дальнейшее наблюдение и лечение в соответствии с установленной медицинской программой.

Рекомендации:

• [Рекомендации по лечению, если есть]
• [Рекомендации по дополнительным обследованиям, если есть]

Лечащий врач: [Фамилия, Имя, Отчество врача]

Специальность: [Специальность врача]

Медицинская лицензия: [Номер лицензии врача]

Подпись: [Подпись врача]

М.П. (если применимо)

Печать медицинского учреждения: [Печать]

Этот образец может быть адаптирован в зависимости от требований конкретного учреждения или ситуации.

СКАЧАТЬ​