Как написать, справка о диспансеризации на работу образец?
СПРАВКА О ПРОХОЖДЕНИИ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ
№___ от «» ____________ 20 г.__
Фамилия, имя, отчество (полностью): _______________________________________________________
Дата рождения: ________________________
Место жительства (адрес): _______________________________________________________
Паспорт: Серия _________ № __________, выдан ___________________________
Место работы (учебы): _______________________________________________________
Настоящая справка выдана гражданину (гражданке) _______________________________________________________ в том, что он(а) прошел(ла) диспансеризацию в медицинском учреждении _____________________________________________ и по результатам медицинского осмотра:
- Общие данные о состоянии здоровья:
- Физическое состояние: ______________________
- Рост: _____________
- Вес: ______________
- Артериальное давление: ___________________
- Общее самочувствие: ______________________
- Основные показатели:
- Анализы крови и мочи: ____________________
- ЭКГ: ______________________________________
- Флюорография: ____________________________
- УЗИ органов: _____________________________
- Заключение узких специалистов (по необходимости):
- Терапевт: ________________________________
- Офтальмолог: _____________________________
- ЛОР: _____________________________________
- Кардиолог: _______________________________
- Невролог: ________________________________
- Стоматолог: ______________________________
- Общие рекомендации по здоровью: _______________________________________
- Группа здоровья:
- Группа 1 (здоров): ________________________
- Группа 2 (небольшие отклонения): ___________
- Группа 3 (хронические заболевания): _________
- Допуск к работе: Допущен(а) / Не допущен(а)
Подпись врача _______________________________________________
Печать медицинского учреждения
Дата выдачи справки: «» ____________ 20__ г.__
Этот образец справки включает основные пункты о состоянии здоровья, заключение врачей и результаты анализов, необходимые для предоставления на работу.