Как сформировать, справка о приеме у врача образец?
Образец справки о приеме у врача
Наименование медицинского учреждения
ООО "Городская поликлиника №1"
Адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 15
Телефон: +7 (495) 123-45-67
СПРАВКА
Выдана: ________________ (ФИО пациента)
Дата рождения: ________________
Место проживания: ________________
Настоящим подтверждается, что вышеуказанный пациент обратился в наше медицинское учреждение с жалобами на:
(описание жалоб, если требуется)
Пациент был осмотрен врачом ________________ (ФИО врача, его должность)
Диагноз: ______________________________________________________
(указать диагноз, если поставлен)
Рекомендации врача:
- Амбулаторное лечение
- Назначенные лекарства: ___________________________________________________
- Повторный осмотр: ______________________________________________________
- Освобождение от работы/учебы: с ________________ по ________________
Время приема: ________________
Подпись врача: ________________
М.П.
(штамп учреждения)
Дата выдачи справки: ________________