Как написать, справка о прикреплении к поликлинике образец?
Справка о прикреплении к поликлинике обычно содержит следующую информацию:
- Название учреждения: Полное наименование поликлиники.
- Ф.И.О.: Фамилия, имя, отчество пациента.
- Дата рождения: Полная дата рождения пациента.
- Адрес проживания: Полный адрес регистрации или проживания.
- Дата прикрепления: Дата, с которой пациент прикреплен к поликлинике.
- Номер полиса ОМС: Полис обязательного медицинского страхования.
- Код ИНН: Идентификационный номер налогоплательщика (если требуется).
- Подпись и печать: Подпись уполномоченного лица и печать поликлиники.
Поликлиника № [номер] Адрес: [адрес поликлиники]
Справка
Настоящим удостоверяется, что гражданин(ка) [Ф.И.О.], [дата рождения], зарегистрированный(ая) по адресу [адрес проживания], прикреплен(а) к нашей поликлинике с [дата прикрепления].
Номер полиса ОМС: [номер полиса]
ИНН: [ИНН] (если требуется)
Дата: [дата выдачи справки]
Подпись: ___________
Ф.И.О. подписавшего: [Ф.И.О.]
Печать
Такой образец можно адаптировать под требования конкретной поликлиники.