Справка о прививках форма 63 образец скачать

Как написать, справка о прививках форма 63 образец?​

Форма 63 — это документ, который подтверждает информацию о проведенных прививках и медицинских осмотрах. Он используется для различных целей, включая поступление в учебные заведения, трудоустройство и выезд за границу. Вот подробное описание формы 63 и пример её заполнения.

Основные элементы формы 63:​

1. Наименование документа:
   
   • Справка о прививках.
2. Заголовок:
   
   • Наименование медицинской организации (например, поликлиника, больница).
3. Информация о пациенте:
   
   • Фамилия, имя, отчество.
   • Дата рождения.
   • Пол.
   • Адрес проживания.
4. Информация о прививках:
   
   • Название прививки (вакцинации).
   • Дата проведения прививки.
   • Номер медицинской карты (если применимо).
   • Номер прививочного сертификата (если применимо).
   • Дата следующей прививки (если предусмотрено по схеме).
5. Информация о проведенных медицинских осмотрах (если применимо):
   
   • Дата осмотра.
   • Результаты осмотра.
   • Рекомендации врача.
6. Подпись врача и печать:
   
   • Подпись медицинского работника.
   • Печать медицинской организации.
7. Дополнительные примечания:
   
   • Может содержать информацию о противопоказаниях или особых условиях.

Пример заполнения формы 63:​

Справка о прививках

Наименование медицинской организации: Городская поликлиника № 15

Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович

Дата рождения: 01.01.1990

Пол: Мужской

Адрес проживания: г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 5

Информация о прививках:

Название прививки	Дата проведения	Номер медицинской карты	Номер прививочного сертификата	Дата следующей прививки
Вакцинация против кори	15.03.2022	123456	7891011	15.03.2025
Вакцинация против гепатита B	20.06.2022	123456	1121314	20.06.2027

Информация о проведенных медицинских осмотрах:

Дата осмотра	Результаты осмотра	Рекомендации врача
10.09.2023	Здоров, все прививки актуальны	Рекомендуется ежегодный осмотр

Подпись врача: _____________________

Печать медицинской организации: (печать)

Дата выдачи справки: 01.09.2024

Этот пример описывает базовые элементы формы 63, которые могут варьироваться в зависимости от конкретных требований медицинской организации или назначения справки.

СКАЧАТЬ​