Как написать, справка о прививках форма 63 образец?
Форма 63 — это документ, который подтверждает информацию о проведенных прививках и медицинских осмотрах. Он используется для различных целей, включая поступление в учебные заведения, трудоустройство и выезд за границу. Вот подробное описание формы 63 и пример её заполнения.
Основные элементы формы 63:
- Наименование документа:
- Справка о прививках.
- Заголовок:
- Наименование медицинской организации (например, поликлиника, больница).
- Информация о пациенте:
- Фамилия, имя, отчество.
- Дата рождения.
- Пол.
- Адрес проживания.
- Информация о прививках:
- Название прививки (вакцинации).
- Дата проведения прививки.
- Номер медицинской карты (если применимо).
- Номер прививочного сертификата (если применимо).
- Дата следующей прививки (если предусмотрено по схеме).
- Информация о проведенных медицинских осмотрах (если применимо):
- Дата осмотра.
- Результаты осмотра.
- Рекомендации врача.
- Подпись врача и печать:
- Подпись медицинского работника.
- Печать медицинской организации.
- Дополнительные примечания:
- Может содержать информацию о противопоказаниях или особых условиях.
Пример заполнения формы 63:
Справка о прививкахНаименование медицинской организации: Городская поликлиника № 15
Фамилия, имя, отчество: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1990
Пол: Мужской
Адрес проживания: г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 5
Информация о прививках:
Название прививки | Дата проведения | Номер медицинской карты | Номер прививочного сертификата | Дата следующей прививки |
---|---|---|---|---|
Вакцинация против кори | 15.03.2022 | 123456 | 7891011 | 15.03.2025 |
Вакцинация против гепатита B | 20.06.2022 | 123456 | 1121314 | 20.06.2027 |
Дата осмотра | Результаты осмотра | Рекомендации врача |
---|---|---|
10.09.2023 | Здоров, все прививки актуальны | Рекомендуется ежегодный осмотр |
Печать медицинской организации: (печать)
Дата выдачи справки: 01.09.2024
Этот пример описывает базовые элементы формы 63, которые могут варьироваться в зависимости от конкретных требований медицинской организации или назначения справки.