Как оформить, справка о прививках образец профилактических?
Вот образец справки о прививках для профилактических целей:
СПРАВКА О ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1980
Пол: Мужской
Адрес регистрации: ул. Примерная, д. 1, кв. 1, г. Москва, 101000
Номер медицинской карты: 123456789
Профилактические прививки:
- Прививка от гепатита B
- Дата проведения: 01.01.2000
- Место введения: Левая рука, плечо
- Вакцина: «Эпивак», производитель ООО «Вакцинатор»
- Серийный номер: 1234567890
- Прививка от кори, краснухи и паротита (КПК)
- Дата проведения: 01.06.2000
- Место введения: Правая рука, плечо
- Вакцина: «Приорикс», производитель ООО «Вакцинатор»
- Серийный номер: 0987654321
- Прививка против дифтерии и столбняка
- Дата проведения: 01.12.2005
- Место введения: Левая рука, плечо
- Вакцина: «ДТ-Комбитокс», производитель ООО «Вакцинатор»
- Серийный номер: 1122334455
- Прививка от гриппа
- Дата проведения: 01.10.2023
- Место введения: Правая рука, плечо
- Вакцина: «Гриппол Плюс», производитель ЗАО «Иммунопротект»
- Серийный номер: 5566778899
- Все прививки проведены в соответствии с Национальным календарём профилактических прививок.
- Пациент не имеет противопоказаний к вакцинации.
- На все проведённые прививки у пациента не наблюдается побочных эффектов.
Адрес учреждения: ул. Здоровья, д. 2, г. Москва, 101000
Ф.И.О. врача: Петров Петр Петрович
Должность врача: Врач общей практики
Подпись врача: ___________
Дата выдачи справки: 04.09.2024
М.П.
Эта справка содержит основные данные о проведённых прививках и может быть использована для подтверждения вакцинации при необходимости.