Как составить, справка о противопоказаниях к перелету образец?
Справка о противопоказаниях к перелету
Ф.И.О. пациента: [Фамилия Имя Отчество]
Дата рождения: [Дата рождения]
Пол: [М/Ж]
Адрес проживания: [Адрес проживания]
Телефон: [Телефон]
Медицинская карта №: [Номер медицинской карты]
Дата составления справки: [Дата]
Справка о противопоказаниях к перелету
Я, [Ф.И.О. врача], врач [специальность] в [название медицинского учреждения], настоящим удостоверяю, что:
Пациент [Ф.И.О. пациента], страдает от [указать заболевание/состояние], что представляет собой противопоказания к воздушным перевозкам.
На основании медицинского обследования и анализа текущего состояния здоровья пациента, выявлены следующие противопоказания для совершения перелета:
- Общее состояние пациента: [Краткое описание общего состояния пациента, например, выраженная слабость, высокая температура, тяжёлое состояние и т.д.]
- Состояние сердечно-сосудистой системы: [Описание состояния, например, наличие гипертонической болезни, недавно перенесённого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и т.д.]
- Состояние дыхательной системы: [Описание состояния, например, острый бронхит, пневмония, обострение астмы и т.д.]
- Состояние центральной нервной системы: [Описание состояния, например, неврологические нарушения, психические расстройства, острое нарушение сознания и т.д.]
- Наличие инфекционных заболеваний: [Указать, если пациент страдает от инфекционного заболевания, например, туберкулёз, острые вирусные инфекции и т.д.]
- Хирургические вмешательства: [Указать, если недавно проводилось хирургическое вмешательство, например, операции на органах брюшной полости, открытые операции и т.д.]
- Другие противопоказания: [Указать любые другие медицинские причины, которые могут повлиять на безопасность перелета]
Рекомендации по лечению: [Указать рекомендации по лечению, если это необходимо]
Подпись врача: [Подпись врача]
Ф.И.О. врача: [Фамилия Имя Отчество]
Место работы: [Название медицинского учреждения]
Медицинская лицензия №: [Номер лицензии]
Контактный телефон: [Телефон]
Примечание: Справка выдана для предоставления в авиакомпанию или другие заинтересованные организации.