Как написать, справка о смерти форма 11 образец?
Справка о смерти, форма 11, является официальным документом, подтверждающим факт и причину смерти человека. Она выдается медицинским учреждением после проведения соответствующих процедур. Вот как обычно выглядит и заполняется справка о смерти, форма 11:
Пример заполнения справки о смерти, форма 11
Форма 11СПРАВКА О СМЕРТИ
1. Дата и время смерти
Дата: _______________
Время: _______________
2. Место смерти
Адрес: ___________________________________________________________
Медицинское учреждение (если применимо): ___________________________
Отделение: _______________________________________________________
3. Фамилия, имя, отчество умершего
Фамилия: _________________________________________________________
Имя: _____________________________________________________________
Отчество: _________________________________________________________
4. Дата и место рождения
Дата рождения: _______________
Место рождения (город, область): ___________________________________
5. Пол
[ ] Мужской
[ ] Женский
6. Место жительства
Адрес: ___________________________________________________________
7. Причина смерти
Основная причина: ________________________________________________
Сопутствующие заболевания: _________________________________________
Сведения о возможных обстоятельствах, повлиявших на смерть: _____________
8. Фамилия, имя, отчество врача, который выдал справку
Фамилия: _________________________________________________________
Имя: _____________________________________________________________
Отчество: _________________________________________________________
Должность: ________________________________________________________
Подпись: __________________________________________________________
Место печати: _____________________________________________________
9. Дата выдачи справки
Дата: _______________
10. Подпись и печать медицинского учреждения
Подпись: __________________________________________________________
Печать: ____________________________________________________________
Эта форма может варьироваться в зависимости от страны или региона, поэтому важно уточнить требования местных органов здравоохранения. Обычно справка о смерти используется для регистрации смерти в органах ЗАГС и для получения различных юридических документов.