Как создать, справка о смерти образец?
Справка о смерти
Форма 33 (или соответствующая форма, зависящая от страны)
Название медицинского учреждения
(например, ГБУЗ «Городская больница № 1»)
Адрес медицинского учреждения
(например, г. Москва, ул. Пушкина, д. 1)
ИНН и ОГРН медицинского учреждения
(при необходимости)
СПРАВКА О СМЕРТИ
Настоящая справка выдана для предоставления в соответствующие органы и учреждения в связи с кончиной гражданина.
1. Личные данные умершего:
- Фамилия: Иванов
- Имя: Иван
- Отчество: Иванович
- Дата рождения: 01.01.1950
- Место рождения: г. Москва, Россия
- Адрес проживания на момент смерти: г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 5
Дата: 01.09.2024
Время: 15:30
3. Место смерти:
Адрес медицинского учреждения, где произошла кончина: ГБУЗ «Городская больница № 1», г. Москва, ул. Пушкина, д. 1
4. Причина смерти:
(указывается диагноз, установленный врачом, например) Сердечная недостаточность.
5. Данные врача, удостоверившего смерть:
- Фамилия, имя, отчество врача: Петрова Мария Ивановна
- Должность: Врач-терапевт
- Регистрационный номер: 123456
- Подпись:
- Дата: 01.09.2024
(например, сведения о соответствии медицинских документов)
7. Подпись и печать учреждения:
- Подпись ответственного лица:
- Печать учреждения:
Примечание: Справка может отличаться в зависимости от страны и конкретных требований медицинского учреждения. В некоторых случаях могут потребоваться дополнительные данные или другая форма документа.