Как оформить, справка о70у для санатория образец?
Вот образец справки 070/у для санатория, который может быть использован для медицинского освидетельствования при санаторно-курортном лечении. Образец приведен для общего ознакомления и может отличаться в зависимости от медицинского учреждения и требований санатория. Уточните требования в конкретном санатории, где собираетесь проходить лечение.
Справка 070/у
Форма №070/у
Медицинское учреждение
Название медицинского учреждения: _______________
Адрес: ___________________________
Телефон: _________________________
Ф.И.О. пациента:
Фамилия: _______________________
Имя: __________________________
Отчество: ______________________
Дата рождения: _______________
Место жительства:
Адрес: _________________________
Диагноз:
Указать основной диагноз и сопутствующие заболевания (при наличии), которые имеют значение для определения целесообразности санаторно-курортного лечения:
Основной диагноз: ________________________
Сопутствующие заболевания: _______________
Общие сведения о состоянии здоровья пациента:
- Общее состояние: (Описание состояния здоровья, наличие хронических заболеваний, функциональное состояние органов и систем)
- Информация о текущем лечении: (Указание проводимого лечения, его результаты и необходимость продолжения)
- Анализы и обследования: (Данные лабораторных анализов, результаты инструментальных исследований)
С учетом состояния здоровья пациента, рекомендовано санаторно-курортное лечение в учреждении (указать название санатория) в связи с (указать показания и цели лечения).
Противопоказания к санаторно-курортному лечению (при наличии):
Дата составления справки: _______________
Подпись врача: _______________________
Ф.И.О. врача: ________________________
Должность: __________________________
Медицинская специальность: ___________
Печать медицинского учреждения: ________
Этот образец предоставляет общую структуру документа. Важно учитывать, что конкретные требования могут отличаться, поэтому рекомендуется уточнить детали в медицинском учреждении, которое выдает справку.