Как сформировать, справка о79у образец заполнения?
Образец заполнения справки по форме 079/у (справка для поступления в учебные заведения) обычно включает в себя следующие обязательные разделы и сведения. Представлю подробный пример заполнения справки.
Медицинская справка по форме 079/у
- Название медицинского учреждения:
- Полное название медучреждения (например, «Государственная поликлиника №10 г. Москвы»).
- Юридический адрес: (например, «г. Москва, ул. Ленина, д. 10»).
- ФИО пациента:
- Полностью Фамилия, Имя, Отчество: «Иванов Иван Иванович».
- Дата рождения:
- «01.01.2000» (число, месяц, год).
- Адрес проживания:
- «г. Москва, ул. Тверская, д. 15, кв. 5».
- Место учебы или работы (при необходимости):
- «Учебное заведение — Средняя школа №25».
- Наименование учебного заведения, в которое поступает пациент:
- «Московский государственный университет имени М.В. Ломоносова».
- Амбулаторная карта (№ карты или иное):
- № карты «12345678».
- Пройденные осмотры врачей-специалистов (если требуются по форме 079/у):
- Терапевт: дата приема, ФИО врача, печать.
- Педиатр: дата приема, ФИО врача, печать.
- Офтальмолог: дата приема, ФИО врача, печать.
- Хирург: дата приема, ФИО врача, печать.
- Невролог: дата приема, ФИО врача, печать.
- Данные о вакцинации (если требуется):
- Дата вакцинации (например, АКДС, КПК, грипп): указать даты и виды вакцин.
- Заключение по результатам осмотра:
- «Противопоказаний для поступления в учебное заведение не выявлено».
- «Рекомендации: соблюдение режима дня и питания».
- Дата выдачи справки:
- «01.09.2024».
- Подписи:
- Подпись главного врача, печать медицинского учреждения.
- Подпись врача, выдавшего справку (например, «Врач-терапевт Иванов И.И.»).
- Печать медицинского учреждения:
- Круглая печать с наименованием учреждения.