Справка о86у образец скачать

Как написать, справка о86у образец?​

Образец справки по форме 086/у:

Наименование медицинского учреждения

Адрес медицинского учреждения

Контактный телефон

Справка

Форма № 086/у

Выдана: ______________________________________ (ФИО полностью)

Дата рождения: ____________________________

Место работы/учебы: ____________________________________

Адрес проживания: ____________________________________

Сведения о состоянии здоровья:​

1. Терапевт:
   
   • Осмотр проведен: _________________________
   • Диагноз: ___________________________________
   • Допущен к работе/учебе: (да/нет)
2. Хирург:
   
   • Осмотр проведен: _________________________
   • Диагноз: ___________________________________
   • Допущен к работе/учебе: (да/нет)
3. Окулист:
   
   • Осмотр проведен: _________________________
   • Диагноз: ___________________________________
   • Острота зрения: ____________________________
   • Допущен к работе/учебе: (да/нет)
4. Невролог:
   
   • Осмотр проведен: _________________________
   • Диагноз: ___________________________________
   • Допущен к работе/учебе: (да/нет)
5. Отоларинголог (ЛОР):
   
   • Осмотр проведен: _________________________
   • Диагноз: ___________________________________
   • Допущен к работе/учебе: (да/нет)
6. Психиатр:
   
   • Осмотр проведен: _________________________
   • Диагноз: ___________________________________
   • Допущен к работе/учебе: (да/нет)
7. Нарколог:
   
   • Осмотр проведен: _________________________
   • Диагноз: ___________________________________
   • Допущен к работе/учебе: (да/нет)
8. Дерматовенеролог:
   
   • Осмотр проведен: _________________________
   • Диагноз: ___________________________________
   • Допущен к работе/учебе: (да/нет)
9. Флюорография грудной клетки:
   
   • Дата: _______________________________________
   • Результаты: ___________________________________

Заключение:​

Медицинских противопоказаний к работе/учебе нет.

Группа здоровья: ____________________________.

Печати и подписи врачей:​

1. __________________________________ (Подпись врача, печать)
2. __________________________________ (Подпись врача, печать) ...

Дата выдачи справки: _______________________

Подпись главного врача: ______________________

Этот образец включает основные медицинские осмотры и заключение о пригодности пациента к работе или учебе.

СКАЧАТЬ​