Как написать, справка о86у образец?
Образец справки по форме 086/у:
Наименование медицинского учреждения
Адрес медицинского учреждения
Контактный телефон
Справка
Форма № 086/у
Выдана: ______________________________________ (ФИО полностью)
Дата рождения: ____________________________
Место работы/учебы: ____________________________________
Адрес проживания: ____________________________________
Сведения о состоянии здоровья:
- Терапевт:
- Осмотр проведен: _________________________
- Диагноз: ___________________________________
- Допущен к работе/учебе: (да/нет)
- Хирург:
- Осмотр проведен: _________________________
- Диагноз: ___________________________________
- Допущен к работе/учебе: (да/нет)
- Окулист:
- Осмотр проведен: _________________________
- Диагноз: ___________________________________
- Острота зрения: ____________________________
- Допущен к работе/учебе: (да/нет)
- Невролог:
- Осмотр проведен: _________________________
- Диагноз: ___________________________________
- Допущен к работе/учебе: (да/нет)
- Отоларинголог (ЛОР):
- Осмотр проведен: _________________________
- Диагноз: ___________________________________
- Допущен к работе/учебе: (да/нет)
- Психиатр:
- Осмотр проведен: _________________________
- Диагноз: ___________________________________
- Допущен к работе/учебе: (да/нет)
- Нарколог:
- Осмотр проведен: _________________________
- Диагноз: ___________________________________
- Допущен к работе/учебе: (да/нет)
- Дерматовенеролог:
- Осмотр проведен: _________________________
- Диагноз: ___________________________________
- Допущен к работе/учебе: (да/нет)
- Флюорография грудной клетки:
- Дата: _______________________________________
- Результаты: ___________________________________
Заключение:
Медицинских противопоказаний к работе/учебе нет.Группа здоровья: ____________________________.
Печати и подписи врачей:
- __________________________________ (Подпись врача, печать)
- __________________________________ (Подпись врача, печать) ...
Подпись главного врача: ______________________
Этот образец включает основные медицинские осмотры и заключение о пригодности пациента к работе или учебе.