Как сформировать, справка от гинеколога образец заполнения?
Образец заполнения справки от гинеколога
Медицинское учреждение:
Городская поликлиника №5
Адрес: г. Москва, ул. Ленина, д. 23
Телефон: +7 (495) 123-45-67
Справка
Выдана: _________ (ФИО пациента)
Дата рождения: _________
Адрес проживания: _________
Осмотр проводил врач-гинеколог:
ФИО: _________
Категория: Врач высшей категории
Дата осмотра: _________
Жалобы пациента:
_________ (указываются жалобы, если есть)
Объективное состояние:
Общее состояние: удовлетворительное
Пульс: _________ уд./мин
АД: _________ мм рт. ст.
Температура тела: _________ °C
Анамнез (гинекологический):
- Начало менструаций: _________ (возраст)
- Регулярность цикла: _________
- Длительность цикла: _________
- Характер выделений: _________
- Последняя менструация: _________ (дата)
- Беременности: _________ (количество)
- Роды: _________ (количество)
- Аборты: _________ (количество)
- Осмотр наружных половых органов: _________ (описание)
- Влагалище: _________ (состояние)
- Шейка матки: _________ (состояние)
- Матка: _________ (размеры, форма, положение)
- Придатки: _________ (состояние)
Пациентка здорова / требует дополнительного обследования / лечение назначено (нужное подчеркнуть)
Рекомендации:
_________ (если есть)
Дата выдачи справки: _________
Подпись врача-гинеколога: _________
МП (печать медицинского учреждения)
Это пример заполнения справки от гинеколога.