Как оформить, справка от лора образец заполнения?
Справка от лора (оториноларинголога)
Медицинская организация:
Наименование учреждения: Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника № ___"
Адрес: ______________________________________
Телефон: ____________________________________
Пациент:
ФИО: ______________________________________________________
Дата рождения: ____________________________________________
Адрес проживания: _________________________________________
Полис ОМС: _______________________________________________
Справка
Выдана _____________________________________________ (ФИО пациента)
в том, что он(а) проходил(а) обследование у врача-оториноларинголога
в _____________ (наименование медицинского учреждения).
Обследование проведено в связи с жалобами на:
(указать характер жалоб, например: боли в горле, заложенность носа, снижение слуха и т.д.)
Заключение:
На основании проведенного осмотра и дополнительных исследований (если применимо):
(описать результаты обследования, например: "острый тонзиллит", "хронический гайморит", "снижение слуха" и т.д.).
Рекомендовано:
- Лечение: _______________________________________________
(указать назначенное лечение, например: "антибактериальная терапия", "промывание носовых ходов" и т.д.) - Режим: _________________________________________________
(например: "амбулаторное лечение", "больничный лист на __ дней") - Контрольное обследование через: ___________________________
(указать срок повторного визита)
(если требуется, указать особые условия для работы, учебы, физической активности и т.д.)
Дата осмотра: _____________________
Подпись врача: ____________________
М.П. (если требуется)
Подпись пациента: __________________