Справка от офтальмолога образец скачать

Как сформировать, справка от офтальмолога образец?​

СПРАВКА ОТ ОФТАЛЬМОЛОГА

Медицинское учреждение:

Городская поликлиника № 1

Адрес: ул. Здоровья, д. 5, г. Москва

Телефон: +7 (495) 123-45-67

СПРАВКА

№ справки: ___________

Дата выдачи: ___________

Фамилия, имя, отчество пациента: __________________________________________

Дата рождения: _______________

Адрес проживания: _______________________________________________________

Место работы (учебы): __________________________________________________

Обследование пациента

Дата обследования: _______________

Диагноз: ________________________________________________________________

Острота зрения:

• Левый глаз: ___________
• Правый глаз: ___________

Использование корректирующих средств:

• Очки: □ Да □ Нет
• Контактные линзы: □ Да □ Нет

Заключение офтальмолога:

Рекомендации:

Ф.И.О. врача: _______________________________________________________

Подпись врача: _______________

Печать учреждения: _______________

Дата следующего осмотра: __________________

(Печать учреждения и подпись врача обязательны)

СКАЧАТЬ​