Как сформировать, справка от офтальмолога образец?
СПРАВКА ОТ ОФТАЛЬМОЛОГА
Медицинское учреждение:
Городская поликлиника № 1
Адрес: ул. Здоровья, д. 5, г. Москва
Телефон: +7 (495) 123-45-67
СПРАВКА
№ справки: ___________
Дата выдачи: ___________
Фамилия, имя, отчество пациента: __________________________________________
Дата рождения: _______________
Адрес проживания: _______________________________________________________
Место работы (учебы): __________________________________________________
Обследование пациента
Дата обследования: _______________
Диагноз: ________________________________________________________________
Острота зрения:
- Левый глаз: ___________
- Правый глаз: ___________
- Очки: □ Да □ Нет
- Контактные линзы: □ Да □ Нет
Рекомендации:
Ф.И.О. врача: _______________________________________________________
Подпись врача: _______________
Печать учреждения: _______________
Дата следующего осмотра: __________________
(Печать учреждения и подпись врача обязательны)