Как составить, справка от офтальмолога образец в школу?
СПРАВКА
Медицинская организация:
ГБУЗ "Городская поликлиника № __"
Адрес: __________________________
Телефон: ________________________
Фамилия, Имя, Отчество ребенка:
Дата рождения: _______________
Учебное заведение:
МБОУ "Средняя общеобразовательная школа № __"
Класс: _________
Справка
Настоящая справка выдана на основании осмотра ребенка у врача-офтальмолога. По результатам обследования выявлено следующее состояние органов зрения:
- Острота зрения правого глаза (OD): _______
- Острота зрения левого глаза (OS): _______
- Диагноз: ___________________________
- Дополнительные условия для занятий (например, посадка на первые парты, ограничение нагрузки на зрение): ____________
- Необходимость ношения очков или контактных линз: да/нет
- Контрольный осмотр через: ______________
Подпись врача: _________________________
ФИО врача: ____________________________
Печать медицинской организации