Как составить, справка от терапевта для эко образец?
Форма справки от терапевта для ЭКО
Медицинское учреждение: [Название учреждения]
Адрес: [Адрес учреждения]
Телефон: [Контактный телефон]
Электронная почта: [Электронная почта учреждения]
Дата: [Дата оформления справки]
Пациент: [ФИО полностью]
Дата рождения: [Дата рождения пациента]
Пол: [Пол пациента]
Место жительства: [Адрес проживания пациента]
Номер медицинской карты: [Номер карты]
Справка о состоянии здоровья пациента
Я, [ФИО врача], врач-терапевт [квалификация, например, "врач высшей категории"], работаю в [название медицинского учреждения]. Настоящим подтверждаю, что пациент [ФИО пациента] состоит под моим наблюдением с [дата начала наблюдения] и в течение этого времени проходил медицинское обследование и лечение по различным вопросам здоровья.
На основании проведенного обследования и медицинских данных сообщаю следующее:
- Общее состояние здоровья: Пациент имеет стабильное общее состояние здоровья. Не выявлено хронических заболеваний, которые бы препятствовали проведению процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).
- Системы органов:
- Сердечно-сосудистая система: По результатам обследования функции сердечно-сосудистой системы удовлетворительные. Нет признаков гипертонии, ишемической болезни сердца и других значительных заболеваний.
- Дыхательная система: Без отклонений. Нет признаков хронических заболеваний легких или бронхов.
- Пищеварительная система: Не наблюдаются серьезные патологии или хронические заболевания органов пищеварения.
- Опорно-двигательный аппарат: Без выраженных заболеваний или нарушений.
- Анализы и обследования:
- Результаты лабораторных анализов в пределах нормы.
- Прошедшие обследования не выявили противопоказаний для проведения ЭКО.
- Заключение: На основании вышеизложенного, пациент [ФИО пациента] находится в удовлетворительном состоянии здоровья, которое не является противопоказанием для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). Рекомендации по дальнейшему медицинскому наблюдению и возможным подготовительным мероприятиям будут предоставлены в соответствии с протоколами и рекомендациями для ЭКО.
ФИО врача: [ФИО врача]
Место работы: [Название медицинского учреждения]
Дата и печать учреждения: [Дата и печать]
Пожалуйста, убедитесь, что все личные и медицинские данные были проверены и актуализированы в соответствии с последними медицинскими записями пациента.