Как создать, справка от терапевта для операции образец?
Справка от терапевта для проведения операции
Форма № 003/у
Форма для медицинского учреждения
Название медицинского учреждения: [Указать название учреждения]
Адрес: [Указать адрес учреждения]
Телефон: [Указать телефон учреждения]
Дата: [Дата выдачи справки]
Пациент:
ФИО: [Фамилия, Имя, Отчество]
Дата рождения: [Дата рождения]
Пол: [М/Ж]
Адрес проживания: [Адрес проживания]
Медицинский полис: [Номер медицинского полиса]
Заключение терапевта:
Настоящим подтверждаю, что пациент [ФИО] обследован в нашем медицинском учреждении. По результатам клинического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований состояние здоровья пациента следующее:
- Общее состояние: Пациент в удовлетворительном состоянии. Жалобы на здоровье отсутствуют/присутствуют (указать, если есть конкретные жалобы).
- Сердечно-сосудистая система: На момент обследования не обнаружено признаков острых или хронических заболеваний. Давление в норме, сердечный ритм регулярный, нет признаков аритмий. [Указать возможные отклонения, если имеются].
- Дыхательная система: В легких и бронхах патологических изменений не обнаружено. Симптомов кашля, одышки или хрипов нет.
- Пищеварительная система: Жалоб на работу органов пищеварения не поступало. [Указать результаты исследований, если имеются].
- Нервная система: Пациент в адекватном состоянии, психоневрологические отклонения не выявлены.
- Системы и органы: [Указать наличие или отсутствие патологии по другим системам и органам, если это имеет значение для операции].
- Анализы: Результаты анализов (общий анализ крови, биохимия, анализ мочи и другие) соответствуют норме/имеются отклонения (указать, если есть отклонения).
- Особые замечания: [Указать возможные особенности состояния пациента, которые могут быть важны для проведения операции].
Рекомендации:
- [Указать рекомендации, если есть (например, дополнительное обследование, подготовка к операции и т.д.)]
- [Если необходима консультация других специалистов, указать это]
ФИО терапевта
Должность
Лечебное учреждение
Подпись
Печать медицинского учреждения
Примечание: Перед проведением операции пациенту рекомендуется повторное обследование в день операции для актуализации данных о состоянии здоровья.