Справка от терапевта для операции образец скачать

Как создать, справка от терапевта для операции образец?​

Справка от терапевта для проведения операции

Форма № 003/у

Форма для медицинского учреждения

Название медицинского учреждения: [Указать название учреждения]

Адрес: [Указать адрес учреждения]

Телефон: [Указать телефон учреждения]

Дата: [Дата выдачи справки]

Пациент:

ФИО: [Фамилия, Имя, Отчество]

Дата рождения: [Дата рождения]

Пол: [М/Ж]

Адрес проживания: [Адрес проживания]

Медицинский полис: [Номер медицинского полиса]

Заключение терапевта:

Настоящим подтверждаю, что пациент [ФИО] обследован в нашем медицинском учреждении. По результатам клинического осмотра, лабораторных и инструментальных исследований состояние здоровья пациента следующее:

1. Общее состояние: Пациент в удовлетворительном состоянии. Жалобы на здоровье отсутствуют/присутствуют (указать, если есть конкретные жалобы).
   
2. Сердечно-сосудистая система: На момент обследования не обнаружено признаков острых или хронических заболеваний. Давление в норме, сердечный ритм регулярный, нет признаков аритмий. [Указать возможные отклонения, если имеются].
   
3. Дыхательная система: В легких и бронхах патологических изменений не обнаружено. Симптомов кашля, одышки или хрипов нет.
   
4. Пищеварительная система: Жалоб на работу органов пищеварения не поступало. [Указать результаты исследований, если имеются].
   
5. Нервная система: Пациент в адекватном состоянии, психоневрологические отклонения не выявлены.
   
6. Системы и органы: [Указать наличие или отсутствие патологии по другим системам и органам, если это имеет значение для операции].
   
7. Анализы: Результаты анализов (общий анализ крови, биохимия, анализ мочи и другие) соответствуют норме/имеются отклонения (указать, если есть отклонения).
   
8. Особые замечания: [Указать возможные особенности состояния пациента, которые могут быть важны для проведения операции].
   

На основании проведенного обследования, считаю возможным проведение планируемой операции [указать название операции] [указать, если есть ограничения или рекомендации по проведению операции].

Рекомендации:

1. [Указать рекомендации, если есть (например, дополнительное обследование, подготовка к операции и т.д.)]
2. [Если необходима консультация других специалистов, указать это]

Подпись врача:

ФИО терапевта

Должность

Лечебное учреждение

Подпись

Печать медицинского учреждения

Примечание: Перед проведением операции пациенту рекомендуется повторное обследование в день операции для актуализации данных о состоянии здоровья.

СКАЧАТЬ​