Как оформить, справка от уролога образец?
СПРАВКА
Медицинская организация:
ГБУЗ «Поликлиника №10»
Адрес: г. Москва, ул. Примерная, д. 12
Дата выдачи справки:
«» __________ 20 г.
Фамилия, Имя, Отчество пациента:
Дата рождения:
«» __________ 19 г.
Обследование проводил:
Врач-уролог ______________________ (ФИО врача)
Диагноз (если требуется):
(указать диагноз или написать «Здоров»)
Заключение уролога:
Пациент прошел урологическое обследование.
По результатам осмотра и проведенных анализов отклонений не выявлено / выявлены следующие отклонения: ________________________.
Рекомендовано: ____________________________________________
(если нет рекомендаций, написать «рекомендаций не требуется»).
Дата осмотра:
«» __________ 20 г.
Подпись врача:
(ФИО и подпись врача)
МП
(место для печати)
Эта справка действительна в течение ___ дней с момента выдачи.