Справка по форме 001 гсу образец скачать

Как составить, справка по форме 001 гсу образец?​

Справка по форме 001-ГС/У — это медицинский документ, который требуется для поступления на государственную службу, в правоохранительные органы, для получения лицензии на оружие и при некоторых других обстоятельствах. Этот документ подтверждает отсутствие у гражданина заболеваний, которые могут ограничить выполнение профессиональных обязанностей.

Пример и структура справки 001-ГС/У:​

1. Заголовок и вводная часть:
   
   • Наименование медицинской организации.
   • Адрес и контактные данные медучреждения.
   • Реквизиты справки: номер, дата выдачи, печати.
2. ФИО и личные данные пациента:
   
   • Фамилия, имя, отчество (при наличии).
   • Дата рождения.
   • Место проживания.
   • Пол пациента.
   • Сведения о документе, удостоверяющем личность (паспорт: серия, номер, дата выдачи).
3. Заключение медицинских специалистов:
   
   • Осмотр специалистами: терапевт, психиатр, нарколог, невролог, офтальмолог, хирург, дерматовенеролог, отоларинголог.
   • Каждый специалист вносит свои данные, а также указывает, имеются ли противопоказания по состоянию здоровья для работы на государственной службе или иных видах деятельности.
   • Указывается также информация о прохождении флюорографии и прививок.
4. Результаты лабораторных исследований:
   
   • Общий анализ крови.
   • Анализ мочи.
   • Исследование на наличие инфекционных заболеваний, таких как ВИЧ, сифилис.
5. Психиатрическое и наркологическое освидетельствование:
   
   • Заключение психиатра и нарколога о том, что гражданин не состоит на учете и не имеет психических заболеваний или зависимостей, которые могут повлиять на профессиональные обязанности.
   • Подтверждение того, что человек способен выполнять задачи на государственной службе.
6. Итоговое заключение:
   
   • В графе "Заключение" указывается, что гражданин не имеет медицинских противопоказаний для выполнения служебных обязанностей, согласно установленным нормам.
   • Врач или комиссия заверяют справку своей подписью, ставится печать медицинской организации.

Дополнительная информация:​

• Срок действия справки по форме 001-ГС/У составляет, как правило, один год.
• Справка может быть затребована как при устройстве на работу, так и при прохождении очередной медицинской комиссии.

Пример заполненной формы:

Медицинская организация:

Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника №5", г. Москва

Дата выдачи справки: 01.09.2023

Номер справки: 12345

ФИО: Иванов Иван Иванович

Дата рождения: 01.01.1980

Место проживания: г. Москва, ул. Пушкина, д. 5, кв. 10

Паспорт: серия 45 01 № 123456, выдан ОВД г. Москвы, 01.01.2000

Заключения специалистов:

• Терапевт: Противопоказаний не выявлено.
• Психиатр: Противопоказаний не выявлено.
• Нарколог: Противопоказаний не выявлено.
• Хирург: Противопоказаний не выявлено.
• Невролог: Противопоказаний не выявлено.
• Офтальмолог: Противопоказаний не выявлено.
• Дерматовенеролог: Противопоказаний не выявлено.
• Отоларинголог: Противопоказаний не выявлено.

Флюорография: Признаков патологии нет.

Лабораторные исследования:

• Общий анализ крови: В пределах нормы.
• Общий анализ мочи: В пределах нормы.
• Результаты тестов на инфекции: Отрицательные.

Итоговое заключение:

Медицинских противопоказаний для работы на государственной службе не выявлено.

Подпись врача: ____________

Печать медицинского учреждения:

СКАЧАТЬ​