Как составить, справка по форме 001 гсу образец?
Справка по форме 001-ГС/У — это медицинский документ, который требуется для поступления на государственную службу, в правоохранительные органы, для получения лицензии на оружие и при некоторых других обстоятельствах. Этот документ подтверждает отсутствие у гражданина заболеваний, которые могут ограничить выполнение профессиональных обязанностей.
Пример и структура справки 001-ГС/У:
- Заголовок и вводная часть:
- Наименование медицинской организации.
- Адрес и контактные данные медучреждения.
- Реквизиты справки: номер, дата выдачи, печати.
- ФИО и личные данные пациента:
- Фамилия, имя, отчество (при наличии).
- Дата рождения.
- Место проживания.
- Пол пациента.
- Сведения о документе, удостоверяющем личность (паспорт: серия, номер, дата выдачи).
- Заключение медицинских специалистов:
- Осмотр специалистами: терапевт, психиатр, нарколог, невролог, офтальмолог, хирург, дерматовенеролог, отоларинголог.
- Каждый специалист вносит свои данные, а также указывает, имеются ли противопоказания по состоянию здоровья для работы на государственной службе или иных видах деятельности.
- Указывается также информация о прохождении флюорографии и прививок.
- Результаты лабораторных исследований:
- Общий анализ крови.
- Анализ мочи.
- Исследование на наличие инфекционных заболеваний, таких как ВИЧ, сифилис.
- Психиатрическое и наркологическое освидетельствование:
- Заключение психиатра и нарколога о том, что гражданин не состоит на учете и не имеет психических заболеваний или зависимостей, которые могут повлиять на профессиональные обязанности.
- Подтверждение того, что человек способен выполнять задачи на государственной службе.
- Итоговое заключение:
- В графе "Заключение" указывается, что гражданин не имеет медицинских противопоказаний для выполнения служебных обязанностей, согласно установленным нормам.
- Врач или комиссия заверяют справку своей подписью, ставится печать медицинской организации.
Дополнительная информация:
- Срок действия справки по форме 001-ГС/У составляет, как правило, один год.
- Справка может быть затребована как при устройстве на работу, так и при прохождении очередной медицинской комиссии.
Медицинская организация:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения "Городская поликлиника №5", г. Москва
Дата выдачи справки: 01.09.2023
Номер справки: 12345
ФИО: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 01.01.1980
Место проживания: г. Москва, ул. Пушкина, д. 5, кв. 10
Паспорт: серия 45 01 № 123456, выдан ОВД г. Москвы, 01.01.2000
Заключения специалистов:
- Терапевт: Противопоказаний не выявлено.
- Психиатр: Противопоказаний не выявлено.
- Нарколог: Противопоказаний не выявлено.
- Хирург: Противопоказаний не выявлено.
- Невролог: Противопоказаний не выявлено.
- Офтальмолог: Противопоказаний не выявлено.
- Дерматовенеролог: Противопоказаний не выявлено.
- Отоларинголог: Противопоказаний не выявлено.
Лабораторные исследования:
- Общий анализ крови: В пределах нормы.
- Общий анализ мочи: В пределах нормы.
- Результаты тестов на инфекции: Отрицательные.
Медицинских противопоказаний для работы на государственной службе не выявлено.
Подпись врача: ____________
Печать медицинского учреждения: