Как сформировать, справка прививка от кори образец?
Справка о прививке от кори
Наименование медицинского учреждения
Адрес: _____________________________________
Телефон: ___________________________________
СПРАВКА
Выдана гражданину(ке):
Фамилия, имя, отчество: _____________________________________
Дата рождения: ___________________________________________
Место жительства: __________________________________________
Паспортные данные (серия, номер): _____________________________
Место работы/учебы: _________________________________________
Настоящим подтверждается, что указанный(ая) гражданин(ка)
получил(а) профилактическую прививку от кори.
Дата вакцинации: ___________________________________________
Название вакцины: ___________________________________________
Производитель вакцины: ______________________________________
Серия и номер вакцины: ______________________________________
Реакция на прививку (при наличии): ____________________________
Информация о ревакцинации
Дата ревакцинации (если проводилась): _________________________
Название вакцины: ___________________________________________
Серия и номер вакцины: ______________________________________
Подпись ответственного лица:
___________________________ (ФИО врача, подпись)
Печать медицинского учреждения
Дата выдачи справки: _____________
М.П.