Как сформировать, справка в бассейн фото образец?
Образец справки для посещения бассейна
Медицинская справка
Форма 086/у
Ф.И.О. пациента: Иванов Иван Иванович
Дата рождения: 15.05.1990
Адрес проживания: г. Москва, ул. Ленина, д. 10, кв. 5
Дата осмотра: 01.09.2024
Сведения о медицинском осмотре:
Пациенту проведен медицинский осмотр для допуска к занятиям в бассейне.
- Общий осмотр:
- Жалобы отсутствуют.
- Общее состояние удовлетворительное.
- Физическое развитие соответствует возрасту.
- Система дыхания:
- Хрипы, свисты, одышка отсутствуют.
- Легкие чистые при аускультации.
- Система кровообращения:
- Артериальное давление 120/80 мм рт. ст.
- Пульс 70 ударов в минуту, ритмичный.
- Наблюдаются нормальные сердечные тоны.
- Система пищеварения:
- Жалоб со стороны желудочно-кишечного тракта нет.
- Печень, селезенка не увеличены.
- Система мочевыделения:
- Жалоб нет.
- Нет признаков инфекции или нарушений функции почек.
- Кожные покровы:
- Кожа чистая, без высыпаний и воспалений.
- Инфекционные заболевания:
- Отсутствие признаков инфекционных заболеваний.
- Не имеет контакта с больными инфекционными заболеваниями.
Подпись врача: _______________
Ф.И.О. врача: Петров Петр Петрович
Место работы: Городская поликлиника № 5
Должность: Врач-терапевт
Дата: 01.09.2024
Штамп учреждения
Примечания:
- Справка действительна в течение 1 месяца с даты осмотра.
- Для допуска к занятиям в бассейне может потребоваться дополнительная информация или осмотр по требованию администрации заведения.