Как написать, справка врачебной комиссии образец?
Вот образец справки врачебной комиссии, которая может использоваться в различных медицинских и юридических целях:
Медицинское учреждение
(Наименование и адрес)
Телефон:
Электронная почта:
Дата: ________________
СПРАВКА
ФИО пациента: __________________________________________________
Дата рождения: ________________
Пол: __________
Адрес регистрации: ____________________________________________
Диагноз: _____________________________________________________
Дата постановки диагноза: ________________
История болезни:
Пациент обращался в наше медицинское учреждение с жалобами на __________________________________________________. По результатам обследования и проведенных анализов установлен диагноз __________________________________________________.
Результаты обследований и анализов:
Текущие назначения и лечение:
Пациенту назначены следующие медикаменты и процедуры:
Медицинские рекомендации:
На основании проведенного обследования врачебная комиссия рекомендует:
Прогноз и дальнейшие действия:
Прогноз в отношении состояния пациента: __________________________________________________. Рекомендуется проведение повторных обследований через _______________ месяцев для оценки динамики состояния.
Заключение врачебной комиссии:
Пациент находится на учете в нашем медицинском учреждении. При необходимости дальнейшего наблюдения и лечения, а также в случае возникновения вопросов, просьба обращаться в наше учреждение.
Подписи врачей комиссии:
- Врач-терапевт: _______________ (ФИО, подпись)
- Врач-специалист: _______________ (ФИО, подпись)
- Врач-хирург: _______________ (ФИО, подпись)
Подпись главного врача: _______________
ФИО главного врача: _______________
МП (медицинская печать)
Этот образец может быть адаптирован в зависимости от конкретных требований учреждения или целей справки.