Заявление главному врачу больницы образец

Как оформить, заявление главному врачу больницы образец?​

Заявление

от [Ф.И.О. полностью]

адрес: [адрес проживания]

телефон: [номер телефона]

паспорт: [серия и номер паспорта]

дата рождения: [дата рождения]

Главному врачу

[Название больницы]

адрес: [адрес больницы]

Заявление

Уважаемый(ая) [Ф.И.О. главного врача],

Прошу Вас рассмотреть моё заявление и принять меры в следующем вопросе.

1. Цель обращения: В связи с [указать причину обращения: например, необходимостью медицинского обследования, лечением, жалобой на качество медицинского обслуживания и т.д.], прошу Вас [указать, что именно требуется: например, провести медицинское обследование, назначить лечение, рассмотреть жалобу и т.д.].
   
2. Описание ситуации: [Подробное описание проблемы или ситуации, например, «В последнее время я испытываю боли в области живота, которые не проходят. Я обращался(ась) в поликлинику, но назначенное лечение не дало результатов. Кроме того, у меня есть вопросы по поводу возможных дополнительных обследований и рекомендаций по лечению.»]
   
3. Дополнительные сведения: [При необходимости, добавьте информацию о предыдущем лечении, проведённых обследованиях, результатах анализов и т.д.]
   
4. Прилагаемые документы: [Перечень прилагаемых документов, если таковые имеются: например, результаты медицинских анализов, выписки из медицинских карт, копии направлений и т.д.]
   

Прошу Вас внимательно рассмотреть моё заявление и предоставить ответ в установленный законом срок. Я готов(а) предоставить дополнительную информацию или документацию по Вашему запросу.

Заранее благодарю за понимание и профессиональное отношение к моему вопросу.

С уважением,

[Ф.И.О.]

[Дата]