Как оформить, заявление на диспансеризацию образец?
Вот образец заявления на диспансеризацию. Обратите внимание, что этот образец носит общий характер и может потребовать корректировки в зависимости от конкретных требований медицинского учреждения или вашей личной ситуации.
ФИО
Дата рождения
Адрес проживания
Контактный телефон
Электронная почта (если есть)
Дата написания
Название медицинского учреждения
Адрес медицинского учреждения
Заявление
Уважаемые сотрудники [Название медицинского учреждения],
Я, [ФИО], [дата рождения], зарегистрирован(а) по адресу: [адрес проживания], обращаюсь с просьбой о проведении диспансеризации.
В связи с [причина обращения, если есть, например: плановым медицинским обследованием, профилактическими мерами и т.д.], прошу вас организовать для меня комплексное медицинское обследование, предусмотренное в рамках диспансеризации.
Пожалуйста, сообщите мне о необходимых предварительных действиях, а также о времени и месте проведения диспансеризации. Если требуется представить какие-либо документы или пройти предварительное обследование, прошу проинформировать меня об этом.
Благодарю вас за внимание к моему обращению и надеюсь на скорое получение ответа.
С уважением,
[ФИО]
[Подпись] (если подаете заявление в бумажном виде)
Пожалуйста, уточните в медицинском учреждении, требуется ли предоставить дополнительные документы или заполнить какие-либо формы.