Как составить, заявление на эко по омс образец?
[Наименование медицинского учреждения]
[Адрес медицинского учреждения]
[Телефон медицинского учреждения]
От: [Ф.И.О. полностью]
Адрес проживания: [адрес]
Контактный телефон: [номер телефона]
Полис ОМС: [номер полиса]
Заявление
Прошу предоставить медицинскую услугу по проведению экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в рамках программы обязательного медицинского страхования (ОМС).
Основания для заявления:
- Медицинская карта и направление
Прилагаю медицинскую карту, в которой отражены результаты медицинских обследований, подтверждающие необходимость проведения процедуры ЭКО. Также прилагаю направление от лечащего врача, в котором указана необходимость применения данной технологии для решения проблемы бесплодия.
- Пакет документов
К настоящему заявлению прилагаю следующие документы:
- Копия паспорта
- Копия полиса ОМС
- Копия медицинской карты
- Направление от врача
- Другие необходимые документы (уточнить в медицинском учреждении)
Ф.И.О.: [Ф.И.О. супруга/партнера]
Дата рождения: [дата рождения]
Адрес проживания: [адрес]
Контактный телефон: [номер телефона]
Полис ОМС: [номер полиса] (если имеется)
Согласие на обработку персональных данных
Настоящим подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных, предоставленных в данном заявлении, в целях проведения экстракорпорального оплодотворения в рамках программы ОМС.
Прошу рассмотреть мое заявление и предоставить необходимую медицинскую услугу в кратчайшие сроки.
Дата: [дата подачи заявления]
Подпись: [подпись]
Пожалуйста, уточните точный список необходимых документов и требований в вашем медицинском учреждении, поскольку они могут различаться.