Как создать, заявление на медико социальную экспертизу образец?
[Ф.И.О.]
[Адрес проживания: улица, дом, квартира, город, индекс]
[Телефон для связи]
[Электронная почта (если есть)]
Кому:
[Название организации, проводящей медико-социальную экспертизу]
[Адрес организации: улица, дом, город, индекс]
Заявление
Прошу провести медико-социальную экспертизу в отношении меня для определения необходимости назначения инвалидности и/или установления степени утраты трудоспособности.
Ф.И.О.: [Фамилия, имя, отчество]
Дата рождения: [дд.мм.гггг]
Место рождения: [Город, страна]
Паспортные данные: [Серия, номер, выдан, когда и кем]
Полный адрес проживания: [Улица, дом, квартира, город, индекс]
СНИЛС: [СНИЛС]
Телефон для связи: [Телефон]
Электронная почта (если есть):
[b]Обоснование необходимости медико-социальной экспертизы:[/b]
В связи с [указать заболевание, состояние здоровья или травму] мне требуется медико-социальная экспертиза для определения [указать цель: установление группы инвалидности, необходимость дополнительных социальных услуг и т.д.]. В настоящее время у меня наблюдаются следующие симптомы и ограничения, которые подтверждаются медицинскими справками и выписками:
[LIST][*][Описание медицинского состояния, симптомы, степень ограничений и т.д.][*][Краткое описание проведенного лечения, результаты обследований][/LIST]Для подтверждения моего состояния прилагаю следующие документы:
[LIST=1][*]Копия паспорта.[*]Копия СНИЛС.[*]Медицинские справки, выписки и заключения из медицинских учреждений.[*]Направление от лечащего врача (если есть).[*]Другие документы, подтверждающие необходимость проведения экспертизы (если имеются).[/list]Прошу назначить дату и время проведения экспертизы и уведомить меня о данном мероприятии.
С уважением,
[Подпись]
[Ф.И.О.]
[Дата]
Этот образец заявления можно адаптировать под конкретные условия и требования вашей ситуации. Убедитесь, что все документы, указанные в заявлении, приложены в соответствии с требованиями организации, проводящей медико-социальную экспертизу.