Как оформить, заявление на мсэ образец заполнения бланк?
Вам нужно написать заявление на медицинскую экспертизу трудоспособности (МЭС). Ниже приведён подробный образец заполнения бланка заявления:
Образец заявления на МСЭ
ЗаявлениеОт: [Ф.И.О. полностью]
Адрес: [Фактический адрес проживания]
Телефон: [Контактный телефон]
ИНН: [ИНН (если имеется)]
СНИЛС: [СНИЛС (если имеется)]
В
[Наименование медицинской экспертной комиссии]
Адрес: [Адрес медицинской экспертной комиссии]
Заявление
Прошу провести медицинскую экспертизу трудоспособности (МСЭ) в связи с [указать причину, например: "постоянными проблемами со здоровьем", "длительной болезнью", "травмой", "хроническим заболеванием" и т.д.].
Обоснование:
(В этом разделе укажите подробную информацию о состоянии вашего здоровья, причинах обращения, проведённом лечении, медицинских документах, которые у вас есть. Например: "С 2020 года у меня диагностирована хроническая болезнь (указать диагноз), которая значительно влияет на мою способность выполнять трудовые обязанности. Я прошёл курс лечения, но состояние здоровья не улучшилось. Имеются следующие медицинские документы: выписки из истории болезни, результаты обследований, заключения специалистов.")
Прошу:
- Провести медицинскую экспертизу трудоспособности и установить степень утраты трудоспособности.
- Вынести решение о назначении инвалидности (если это применимо).
- Выдать заключение по результатам экспертизы.
- Копии медицинских документов (выписки из истории болезни, результаты анализов, заключения специалистов).
- Копия паспорта.
- Копия СНИЛС.
- [Другие документы, если есть].
Подпись: [Ваша подпись]
Пояснения по заполнению:
- Ф.И.О., адрес, телефон: Заполните свои личные данные полностью.
- Наименование медицинской экспертной комиссии: Найдите название и адрес медицинской экспертной комиссии, в которую вы подаёте заявление. Это можно узнать на сайте или в местном медицинском учреждении.
- Обоснование: Опишите вашу ситуацию, насколько подробно считаете нужным, чтобы комиссия могла понять необходимость проведения экспертизы.
- Документы: Убедитесь, что все указанные документы прикреплены к заявлению. Это может включать в себя медицинские справки, паспорта, СНИЛС и другие необходимые бумаги.