Заявление на мсэ образец заполнения бланк

Как оформить, заявление на мсэ образец заполнения бланк?​

Вам нужно написать заявление на медицинскую экспертизу трудоспособности (МЭС). Ниже приведён подробный образец заполнения бланка заявления:

Образец заявления на МСЭ​

Заявление

От: [Ф.И.О. полностью]

Адрес: [Фактический адрес проживания]

Телефон: [Контактный телефон]

ИНН: [ИНН (если имеется)]

СНИЛС: [СНИЛС (если имеется)]

В

[Наименование медицинской экспертной комиссии]

Адрес: [Адрес медицинской экспертной комиссии]

Заявление

Прошу провести медицинскую экспертизу трудоспособности (МСЭ) в связи с [указать причину, например: "постоянными проблемами со здоровьем", "длительной болезнью", "травмой", "хроническим заболеванием" и т.д.].

Обоснование:

(В этом разделе укажите подробную информацию о состоянии вашего здоровья, причинах обращения, проведённом лечении, медицинских документах, которые у вас есть. Например: "С 2020 года у меня диагностирована хроническая болезнь (указать диагноз), которая значительно влияет на мою способность выполнять трудовые обязанности. Я прошёл курс лечения, но состояние здоровья не улучшилось. Имеются следующие медицинские документы: выписки из истории болезни, результаты обследований, заключения специалистов.")

Прошу:

1. Провести медицинскую экспертизу трудоспособности и установить степень утраты трудоспособности.
2. Вынести решение о назначении инвалидности (если это применимо).
3. Выдать заключение по результатам экспертизы.

Документы, прилагаемые к заявлению:

1. Копии медицинских документов (выписки из истории болезни, результаты анализов, заключения специалистов).
2. Копия паспорта.
3. Копия СНИЛС.
4. [Другие документы, если есть].

Дата: [Дата написания заявления]

Подпись: [Ваша подпись]

Пояснения по заполнению:​

1. Ф.И.О., адрес, телефон: Заполните свои личные данные полностью.
2. Наименование медицинской экспертной комиссии: Найдите название и адрес медицинской экспертной комиссии, в которую вы подаёте заявление. Это можно узнать на сайте или в местном медицинском учреждении.
3. Обоснование: Опишите вашу ситуацию, насколько подробно считаете нужным, чтобы комиссия могла понять необходимость проведения экспертизы.
4. Документы: Убедитесь, что все указанные документы прикреплены к заявлению. Это может включать в себя медицинские справки, паспорта, СНИЛС и другие необходимые бумаги.

Этот образец может быть адаптирован в зависимости от ваших конкретных обстоятельств и требований медицинской экспертной комиссии.