Как написать, заявление на мсэ образец заполнения?
Заявление на МСЭ (медико-социальную экспертизу) является важным документом для получения заключения о состоянии здоровья и необходимых социальных льгот. Вот образец заполнения такого заявления:
Форма МСЭ-1
1. Наименование учреждения, куда подается заявление:
Министерство здравоохранения Российской Федерации
2. ФИО заявителя:
Иванов Иван Иванович
3. Адрес проживания:
г. Москва, ул. Примерная, д. 1, кв. 1, Россия, 101000
4. Контактные телефоны:
+7 (999) 123-45-67
5. Дата рождения заявителя:
01.01.1980
6. Паспортные данные заявителя:
Серия 0000, № 000000, выдан ОВД г. Москвы 01.01.2000
7. ИНН:
000000000000
8. Место работы (учебы), должность (для трудоспособных граждан):
ООО «Примерная Компания», менеджер по продажам
9. Обоснование необходимости проведения медико-социальной экспертизы:
В связи с ухудшением состояния здоровья и необходимостью установления группы инвалидности, прошу провести медико-социальную экспертизу.
10. Перечень медицинских документов, прилагаемых к заявлению:
- Выписки из медицинских карт (амбулаторная и стационарная)
- Результаты анализов и исследований
- Заключения врачей-специалистов
- Справка о предыдущих экспертизах (если есть)
Согласен(на) на обработку моих персональных данных в рамках медико-социальной экспертизы.
12. Дата и подпись заявителя:
Дата: 01.09.2024
Подпись: ___________ (Иванов И.И.)
Дополнительные рекомендации:
- Убедитесь, что все медицинские документы актуальны и правильно оформлены.
- В случае, если заявление подается через представителя (например, адвоката или родственника), обязательно прикрепите доверенность на представление интересов.
- Если вы подаете заявление через интернет, следуйте инструкциям на официальном сайте МСЭ или соответствующего медицинского учреждения.