Как написать, заявление на освидетельствование мсэ образец заполнения?
[Наименование учреждения, в которое подается заявление]
[Адрес учреждения]
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении медицинской и социальной экспертизы
От:
Ф.И.О. (полностью): [Фамилия Имя Отчество]
Дата рождения: [дд.мм.гггг]
Пол: [М/Ж]
Место рождения: [город, область, страна]
Адрес проживания: [индекс, страна, область, город, улица, дом, квартира]
Телефон для связи: [номер телефона]
Электронная почта (если имеется): [e-mail]
Документ, удостоверяющий личность:
Серия и номер паспорта: [серия и номер]
Дата выдачи: [дд.мм.гггг]
Кем выдан: [наименование органа, выдавшего паспорт]
Наименование организации, в которой требуется провести МСЭ: [например, отделение МСЭ при каком-то медицинском учреждении]
Основание для освидетельствования:
(Укажите причину, по которой требуется освидетельствование. Например, наличие хронического заболевания, травма, инвалидность, необходимость переосвидетельствования и т.д.)
Описание состояния здоровья:
(Опишите текущее состояние здоровья, болезни или травмы, которые требуют оценки. Укажите, когда возникли симптомы, как они влияют на повседневную жизнь и какую медицинскую помощь вы уже получали.)
Документы, прилагаемые к заявлению:
- Копия паспорта или иного документа, удостоверяющего личность.
- Копия медицинских документов, подтверждающих диагноз (медицинские справки, выписки из истории болезни, результаты анализов и исследований).
- Направление от лечащего врача (если имеется).
- Другие документы, которые могут быть необходимы для проведения МСЭ (например, документы о предыдущих освидетельствованиях, заключения специалистов и т.д.).
(Здесь можно указать любую дополнительную информацию, которую считаете нужным, например, особые условия или просьбы.)
Дата подачи заявления: [дд.мм.гггг]
Подпись: _______________________
Ф.И.О. (разборчиво): [Фамилия Имя Отчество]
Пожалуйста, убедитесь, что все данные указаны верно, и приложите все необходимые документы, чтобы избежать задержек в процессе рассмотрения заявления.