Как составить, заявление на открепление от поликлиники образец?
Образец заявления на открепление от поликлиники
Заявление
От:
[Ф.И.О. полностью]
Адрес регистрации: [Полный адрес с индексом]
Дата рождения: [дата рождения]
СНИЛС: [номер СНИЛС]
Полис ОМС: [номер полиса ОМС]
Контактный телефон: [номер телефона]
Наименование медицинского учреждения:
[Полное название поликлиники]
Адрес: [Полный адрес поликлиники]
Заявление
Прошу Вас открепить меня от [наименование поликлиники, от которой вы открепляетесь] в связи с [укажите причину, например, смена места жительства, неудобное расположение, личные предпочтения и т.д.].
Прошу также аннулировать мою прикрепленную медицинскую карту и передать ее в [укажите, куда передать карту: новую поликлинику, руки и т.д.]. При необходимости, готов предоставить соответствующие документы для подтверждения изменения места жительства.
Дата: [дата подачи заявления]
Подпись: [подпись заявителя]
Примечание:
Необходимо приложить копию паспорта, копию полиса ОМС, а также другие документы, подтверждающие причину открепления (если требуется).
Это заявление можно распечатать, подписать и передать в регистратуру поликлиники или направить по почте заказным письмом.