Заявление на прикрепление к поликлинике образец

Как написать, заявление на прикрепление к поликлинике образец?​

[Ф.И.О.]

[Адрес проживания]

[Контактный телефон]

[Электронная почта]

[Наименование поликлиники]

[Адрес поликлиники]

Дата: [дд.мм.гггг]

Заявление

О прикреплении к поликлинике

Уважаемые господа!

Я, [Ф.И.О.], дата рождения [дд.мм.гггг], проживающий(ая) по адресу: [адрес проживания], прошу прикрепить меня к Вашей поликлинике в качестве пациента.

В связи с изменением места жительства, прошу зарегистрировать меня в Вашей медицинской организации. Мой предыдущий адрес прикрепления был: [адрес предыдущей поликлиники].

Прилагаю следующие документы для оформления прикрепления:

1. Паспорт гражданина Российской Федерации (или другой документ, удостоверяющий личность).
2. Медицинский полис обязательного медицинского страхования (ОМС).
3. Справка о месте жительства (если требуется).
4. Справка из предыдущей поликлиники о медицинском обслуживании (если требуется).

Прошу вас зарегистрировать меня в электронной системе Вашей поликлиники и выдать медицинскую карту.

Благодарю за внимание к моему заявлению и надеюсь на скорое рассмотрение.

С уважением,

[Ф.И.О.]

[Подпись]

Этот образец можно адаптировать под конкретные требования вашей поликлиники, если они есть.