Как написать, заявление на прикрепление к поликлинике образец?
[Ф.И.О.]
[Адрес проживания]
[Контактный телефон]
[Электронная почта]
[Наименование поликлиники]
[Адрес поликлиники]
Дата: [дд.мм.гггг]
Заявление
О прикреплении к поликлинике
Уважаемые господа!
Я, [Ф.И.О.], дата рождения [дд.мм.гггг], проживающий(ая) по адресу: [адрес проживания], прошу прикрепить меня к Вашей поликлинике в качестве пациента.
В связи с изменением места жительства, прошу зарегистрировать меня в Вашей медицинской организации. Мой предыдущий адрес прикрепления был: [адрес предыдущей поликлиники].
Прилагаю следующие документы для оформления прикрепления:
- Паспорт гражданина Российской Федерации (или другой документ, удостоверяющий личность).
- Медицинский полис обязательного медицинского страхования (ОМС).
- Справка о месте жительства (если требуется).
- Справка из предыдущей поликлиники о медицинском обслуживании (если требуется).
Благодарю за внимание к моему заявлению и надеюсь на скорое рассмотрение.
С уважением,
[Ф.И.О.]
[Подпись]
Этот образец можно адаптировать под конкретные требования вашей поликлиники, если они есть.