Как создать, заявление на прикрепление в поликлинику образец?
Заявление о прикреплении к поликлинике
От:
ФИО (полностью)
Дата рождения: [дд.мм.гггг]
Место жительства: [адрес полностью]
Телефон: [номер телефона]
Электронная почта (если есть): [адрес электронной почты]
Полис обязательного медицинского страхования (ОМС): [номер полиса]
Страховая медицинская организация: [название организации]
В:
Наименование поликлиники
Адрес поликлиники
Заявление
Прошу прикрепить меня к вашей поликлинике для получения медицинских услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования.
Мои личные данные:
- ФИО: [Фамилия, Имя, Отчество]
- Дата рождения: [дд.мм.гггг]
- Адрес регистрации: [адрес полностью]
- Полис ОМС: [номер полиса]
- Страховая медицинская организация: [название организации]
[Кратко укажите причину прикрепления, если необходимо, например, переезд в новый район, смена работы и т.д.]
Прилагаю к заявлению следующие документы:
- Копия паспорта (все страницы с регистрацией).
- Копия полиса обязательного медицинского страхования.
- Копия свидетельства о регистрации (если меняется место жительства).
- Заполненная анкета (если требуется поликлиникой).
С уважением,
[ФИО]
[Подпись]
[Дата]
Примечание: Перед подачей заявления уточните в вашей поликлинике, какие конкретно документы требуются, так как требования могут немного варьироваться.