Заявление на прикрепление в поликлинику образец

Как создать, заявление на прикрепление в поликлинику образец?​

Заявление о прикреплении к поликлинике

От:

ФИО (полностью)

Дата рождения: [дд.мм.гггг]

Место жительства: [адрес полностью]

Телефон: [номер телефона]

Электронная почта (если есть): [адрес электронной почты]

Полис обязательного медицинского страхования (ОМС): [номер полиса]

Страховая медицинская организация: [название организации]

В:

Наименование поликлиники

Адрес поликлиники

Заявление

Прошу прикрепить меня к вашей поликлинике для получения медицинских услуг в рамках программы обязательного медицинского страхования.

Мои личные данные:

• ФИО: [Фамилия, Имя, Отчество]
• Дата рождения: [дд.мм.гггг]
• Адрес регистрации: [адрес полностью]
• Полис ОМС: [номер полиса]
• Страховая медицинская организация: [название организации]

Причина прикрепления:

[Кратко укажите причину прикрепления, если необходимо, например, переезд в новый район, смена работы и т.д.]

Прилагаю к заявлению следующие документы:

1. Копия паспорта (все страницы с регистрацией).
2. Копия полиса обязательного медицинского страхования.
3. Копия свидетельства о регистрации (если меняется место жительства).
4. Заполненная анкета (если требуется поликлиникой).

Прошу учесть, что я был(а) ранее прикреплен(а) к другой поликлинике, и в случае необходимости прошу провести все необходимые процедуры для перевода моих медицинских данных в вашу поликлинику.

С уважением,

[ФИО]

[Подпись]

[Дата]

Примечание: Перед подачей заявления уточните в вашей поликлинике, какие конкретно документы требуются, так как требования могут немного варьироваться.