Заявление на прямые выплаты фсс образец

Как составить, заявление на прямые выплаты фсс образец?​

Образец заявления на прямые выплаты в ФСС

Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

(например: Государственное учреждение – Региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по [название субъекта РФ])

От:

Наименование организации: ________________

ИНН: ________________

КПП: ________________

Адрес организации: ________________

Контактный телефон: ________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о назначении и выплате пособий напрямую застрахованному лицу

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 21 апреля 2011 года № 294 "О порядке назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, а также пособий при рождении ребенка, единовременных пособий беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в случае обращения застрахованного лица за назначением и выплатой указанных пособий через территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации" прошу назначить и выплатить пособие по (временной нетрудоспособности / беременности и родам / уходу за ребенком) застрахованному лицу напрямую.

ФИО застрахованного лица: ________________

Дата рождения застрахованного лица: ________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________

Адрес застрахованного лица: ________________

Контактный телефон застрахованного лица: ________________

Серия и номер паспорта: ________________

Банковские реквизиты для выплаты (номер счета, наименование банка): ________________

Приложение:

1. Копия больничного листа.
2. Копия документа, удостоверяющего личность (паспорт).
3. Копия свидетельства о рождении ребенка (при необходимости).
4. Иные документы, предусмотренные законодательством.

Дата подачи заявления: ________________

Подпись: ________________

Примечания:

1. Заявление заполняется от имени страхователя (работодателя) в случае, если застрахованное лицо не может самостоятельно обратиться в ФСС.
2. В случае заполнения заявления на отпуск по беременности и родам, в разделе "пособие" следует указать именно этот вид пособия.
3. В случае временной нетрудоспособности необходимо указать дату начала и окончания периода нетрудоспособности, а также приложить копию больничного листа.

Дополнительные рекомендации:

• Внимательно проверьте правильность указанных данных, особенно банковские реквизиты.
• Если заявление заполняется от имени юридического лица, внизу заявления должны быть указаны реквизиты организации и печать.

Пример оформления банковских реквизитов:

• Банк получателя: АО "Банк"
• БИК: 044525225
• Счет №: 40817810952000123456
• Корреспондентский счет: 30101810400000000225

Это заявление должно быть направлено в территориальный орган ФСС, где застрахованное лицо зарегистрировано. Важно убедиться, что все прилагаемые документы соответствуют требованиям ФСС.