Как составить, заявление на прямые выплаты фсс образец?
Образец заявления на прямые выплаты в ФСС
Наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации
(например: Государственное учреждение – Региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации по [название субъекта РФ])
От:
Наименование организации: ________________
ИНН: ________________
КПП: ________________
Адрес организации: ________________
Контактный телефон: ________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и выплате пособий напрямую застрахованному лицу
В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 21 апреля 2011 года № 294 "О порядке назначения и выплаты пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, а также пособий при рождении ребенка, единовременных пособий беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, в случае обращения застрахованного лица за назначением и выплатой указанных пособий через территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации" прошу назначить и выплатить пособие по (временной нетрудоспособности / беременности и родам / уходу за ребенком) застрахованному лицу напрямую.
ФИО застрахованного лица: ________________
Дата рождения застрахованного лица: ________________
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________
Адрес застрахованного лица: ________________
Контактный телефон застрахованного лица: ________________
Серия и номер паспорта: ________________
Банковские реквизиты для выплаты (номер счета, наименование банка): ________________
Приложение:
- Копия больничного листа.
- Копия документа, удостоверяющего личность (паспорт).
- Копия свидетельства о рождении ребенка (при необходимости).
- Иные документы, предусмотренные законодательством.
Подпись: ________________
Примечания:
- Заявление заполняется от имени страхователя (работодателя) в случае, если застрахованное лицо не может самостоятельно обратиться в ФСС.
- В случае заполнения заявления на отпуск по беременности и родам, в разделе "пособие" следует указать именно этот вид пособия.
- В случае временной нетрудоспособности необходимо указать дату начала и окончания периода нетрудоспособности, а также приложить копию больничного листа.
- Внимательно проверьте правильность указанных данных, особенно банковские реквизиты.
- Если заявление заполняется от имени юридического лица, внизу заявления должны быть указаны реквизиты организации и печать.
- Банк получателя: АО "Банк"
- БИК: 044525225
- Счет №: 40817810952000123456
- Корреспондентский счет: 30101810400000000225