Как оформить, заявление на санаторно курортное лечение образец?
Заявление на санаторно-курортное лечение
Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович
Адрес: 123456, г. Москва, ул. Примерная, д. 1, кв. 1
Телефон: +7 (123) 456-78-90
Дата рождения: 01.01.1980
Пол: мужской
Паспортные данные: серия 1234, номер 567890, выдан УФМС России по г. Москве 01.01.2000
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): 1234567890
Наименование организации (если требуется): Отдел социального обеспечения и здравоохранения
Заявление
Прошу предоставить направление на санаторно-курортное лечение в связи с необходимостью улучшения состояния здоровья. Учитывая диагноз, изложенный в медицинской справке, прошу рассмотреть возможность предоставления путевки в санаторий.
Основания для обращения:
- Диагноз: [укажите диагноз, если есть].
- Рекомендации врача: [укажите рекомендации, если есть].
- Форма медицинского заключения: [укажите форму заключения, если есть].
- Наличие заболеваний и противопоказаний: [укажите наличие или отсутствие, если требуется].
- История болезни: [краткое описание состояния здоровья, если требуется].
- Ранее полученное лечение и результаты: [укажите информацию, если есть].
- Медицинская справка о состоянии здоровья (форма 070/у-04 или аналог).
- Копия паспорта.
- Копия полиса медицинского страхования.
- [При необходимости, другие документы].
Дата: 03.09.2024
Подпись: /Иванов И.И./
Этот образец заявления можно адаптировать под конкретные требования вашей организации или учреждения. Убедитесь, что все указанные документы и сведения актуальны и соответствуют установленным требованиям.