Заявление на санаторно курортное лечение образец

Как оформить, заявление на санаторно курортное лечение образец?​

Заявление на санаторно-курортное лечение

Ф.И.О.: Иванов Иван Иванович

Адрес: 123456, г. Москва, ул. Примерная, д. 1, кв. 1

Телефон: +7 (123) 456-78-90

Дата рождения: 01.01.1980

Пол: мужской

Паспортные данные: серия 1234, номер 567890, выдан УФМС России по г. Москве 01.01.2000

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН): 1234567890

Наименование организации (если требуется): Отдел социального обеспечения и здравоохранения

Заявление

Прошу предоставить направление на санаторно-курортное лечение в связи с необходимостью улучшения состояния здоровья. Учитывая диагноз, изложенный в медицинской справке, прошу рассмотреть возможность предоставления путевки в санаторий.

Основания для обращения:

1. Диагноз: [укажите диагноз, если есть].
2. Рекомендации врача: [укажите рекомендации, если есть].
3. Форма медицинского заключения: [укажите форму заключения, если есть].

Дополнительные сведения:

• Наличие заболеваний и противопоказаний: [укажите наличие или отсутствие, если требуется].
• История болезни: [краткое описание состояния здоровья, если требуется].
• Ранее полученное лечение и результаты: [укажите информацию, если есть].

Приложения:

1. Медицинская справка о состоянии здоровья (форма 070/у-04 или аналог).
2. Копия паспорта.
3. Копия полиса медицинского страхования.
4. [При необходимости, другие документы].

Прошу направить меня на санаторно-курортное лечение в срок, удобный для организации. Готов предоставить дополнительные сведения и документы по первому требованию.

Дата: 03.09.2024

Подпись: /Иванов И.И./

Этот образец заявления можно адаптировать под конкретные требования вашей организации или учреждения. Убедитесь, что все указанные документы и сведения актуальны и соответствуют установленным требованиям.