Как создать, заявление о смене терапевта образец?
Заявление о смене терапевта
Ф.И.О. пациента: [Ваше полное имя]
Дата рождения: [Ваша дата рождения]
Адрес проживания: [Ваш полный адрес]
Контактный телефон: [Ваш телефонный номер]
Медицинская карта №: [Номер медицинской карты]
В [Название медицинского учреждения]
Адрес учреждения: [Адрес медицинского учреждения]
Заявление
Прошу вас рассмотреть мою просьбу о смене терапевта в связи с [укажите причину, например, неудовлетворительным качеством медицинской помощи, необходимости смены специалиста по медицинским показаниям, неудобным графиком работы, или иной объективной причиной].
На данный момент моим терапевтом является [Ф.И.О. текущего терапевта]. Однако, в связи с вышеуказанными обстоятельствами, я прошу назначить мне нового терапевта.
Прошу вас рассмотреть возможность назначения мне нового врача и уведомить меня о принятом решении. Я готова/готова предоставить все необходимые документы и пройти дополнительные медицинские обследования при необходимости.
Заранее благодарю вас за понимание и содействие.
С уважением,
[Ваша подпись]
[Дата]
Приложения:
- Копия паспорта
- Копия медицинской карты (если требуется)
- Другие документы (по необходимости)