Как написать, заявление в психоневрологический диспансер образец?
Вот образец заявления для обращения в психоневрологический диспансер:
[Название вашего учреждения или Ф.И.О.]
[Адрес учреждения или вашего проживания]
[Контактные данные: телефон, email]
Дата: [дд.мм.гггг]
В психоневрологический диспансер
[Название диспансера]
[Адрес диспансера]
Заявление
Уважаемые господа,
Прошу Вас рассмотреть моё заявление о проведении медицинского обследования и консультации в Вашем учреждении.
Меня зовут [Ф.И.О. полностью], [дата рождения], проживаю по адресу: [адрес]. Я обращаюсь к Вам по следующим причинам:
- Описание проблемы: [Кратко опишите свои симптомы, проблемы или ситуации, которые вас беспокоят. Например: "Я испытываю частые головные боли, депрессивное настроение, нарушения сна и трудности в концентрации внимания. Эти симптомы беспокоят меня в течение последних [указать срок]."]
- Медицинская история: [Опишите, если есть, предыдущие медицинские диагнозы или диагнозы, поставленные другими специалистами. Например: "В 20XX году мне был поставлен диагноз 'Депрессивное расстройство', однако я не получал(а) постоянного лечения."]
- Перечень обследований и лечений: [Укажите, какие обследования и лечения уже проходили, и их результаты. Например: "Я проходил(а) курс психотерапии в [название учреждения], результаты были временными."]
- Цель обращения: [Четко обозначьте, что именно вы хотите получить от обращения. Например: "Я прошу провести полное психиатрическое обследование для постановки точного диагноза и назначения соответствующего лечения."]
- Дополнительная информация: [Укажите любую дополнительную информацию, которая может быть полезной для диагностики и лечения. Например: "В моей семье есть случаи психических заболеваний, в частности, у моего [родственника] был диагностирован биполярное расстройство."]
Прошу рассмотреть моё заявление и сообщить о возможности записи на консультацию и обследование.
С уважением,
[Ф.И.О.]
[Подпись (если заявление подается на бумажном носителе)]
Этот образец можно адаптировать под конкретные обстоятельства и требования вашего психоневрологического диспансера.