Заявление в психоневрологический диспансер образец

Как написать, заявление в психоневрологический диспансер образец?​

Вот образец заявления для обращения в психоневрологический диспансер:

[Название вашего учреждения или Ф.И.О.]

[Адрес учреждения или вашего проживания]

[Контактные данные: телефон, email]

Дата: [дд.мм.гггг]

В психоневрологический диспансер

[Название диспансера]

[Адрес диспансера]

Заявление

Уважаемые господа,

Прошу Вас рассмотреть моё заявление о проведении медицинского обследования и консультации в Вашем учреждении.

Меня зовут [Ф.И.О. полностью], [дата рождения], проживаю по адресу: [адрес]. Я обращаюсь к Вам по следующим причинам:

1. Описание проблемы: [Кратко опишите свои симптомы, проблемы или ситуации, которые вас беспокоят. Например: "Я испытываю частые головные боли, депрессивное настроение, нарушения сна и трудности в концентрации внимания. Эти симптомы беспокоят меня в течение последних [указать срок]."]
   
2. Медицинская история: [Опишите, если есть, предыдущие медицинские диагнозы или диагнозы, поставленные другими специалистами. Например: "В 20XX году мне был поставлен диагноз 'Депрессивное расстройство', однако я не получал(а) постоянного лечения."]
   
3. Перечень обследований и лечений: [Укажите, какие обследования и лечения уже проходили, и их результаты. Например: "Я проходил(а) курс психотерапии в [название учреждения], результаты были временными."]
   
4. Цель обращения: [Четко обозначьте, что именно вы хотите получить от обращения. Например: "Я прошу провести полное психиатрическое обследование для постановки точного диагноза и назначения соответствующего лечения."]
   
5. Дополнительная информация: [Укажите любую дополнительную информацию, которая может быть полезной для диагностики и лечения. Например: "В моей семье есть случаи психических заболеваний, в частности, у моего [родственника] был диагностирован биполярное расстройство."]
   

Я согласен(а) на предоставление всей необходимой информации о моем состоянии здоровья и на прохождение необходимых медицинских обследований и тестов. Готов(а) сотрудничать с медицинским персоналом и следовать рекомендациям специалистов.

Прошу рассмотреть моё заявление и сообщить о возможности записи на консультацию и обследование.

С уважением,

[Ф.И.О.]

[Подпись (если заявление подается на бумажном носителе)]

Этот образец можно адаптировать под конкретные обстоятельства и требования вашего психоневрологического диспансера.