Акт о производственной травме – официальный документ, фиксирующий обстоятельства, причины и последствия несчастного случая на работе. Составляется комиссией, включает данные о пострадавшем, описание происшествия, выводы и меры профилактики. Оформляется в соответствии с требованиями ТК РФ и передается в ФСС.
(Нужен готовый шаблон? Могу предоставить ссылку для скачивания!)
о несчастном случае на производстве
№ _____
«» ________ 20 г.
Место составления: ________________________________________
(наименование организации, адрес)
Комиссия в составе:
Пострадавший: ________________________________________
(ФИО, должность, профессия, стаж работы)
Дата и время несчастного случая: «» ________ 20 г., :
Место происшествия: ________________________________________
(цех, участок, помещение, территория предприятия)
Описание обстоятельств несчастного случая:
(указать, при каких обстоятельствах произошел несчастный случай, какие действия выполнял пострадавший, наличие свидетелей, применение средств защиты и т. д.)
Причины несчастного случая:
(технические, организационные, личностные факторы)
Лица, допустившие нарушения требований охраны труда:
(ФИО, должность, характер нарушений)
Характер полученных повреждений:
(диагноз, степень тяжести – легкая/тяжелая)
Меры по устранению причин несчастного случая:
(указать мероприятия по недопущению повторения подобных случаев)
Заключение комиссии:
Случай признается производственной травмой / не связанным с производством (нужное подчеркнуть).
Приложения:
Пострадавший: _________________________ / _________________________
(подпись / ФИО)
Экземпляр акта получил: _________________________ / _________________________
(подпись / ФИО)
(Нужен готовый шаблон? Могу предоставить ссылку для скачивания!)
Как написать, акт о производственной травме образец? Скачать
Акт о производственной травме (образец)
АКТо несчастном случае на производстве
№ _____
«» ________ 20 г.
Место составления: ________________________________________
(наименование организации, адрес)
Комиссия в составе:
- Председатель: ________________________________________
(должность, ФИО)
- Члены комиссии:
- (должность, ФИО)
- (должность, ФИО)
- (должность, ФИО)
- (должность, ФИО)
Пострадавший: ________________________________________
(ФИО, должность, профессия, стаж работы)
Дата и время несчастного случая: «» ________ 20 г., :
Место происшествия: ________________________________________
(цех, участок, помещение, территория предприятия)
Описание обстоятельств несчастного случая:
(указать, при каких обстоятельствах произошел несчастный случай, какие действия выполнял пострадавший, наличие свидетелей, применение средств защиты и т. д.)
Причины несчастного случая:
(технические, организационные, личностные факторы)
Лица, допустившие нарушения требований охраны труда:
(ФИО, должность, характер нарушений)
Характер полученных повреждений:
(диагноз, степень тяжести – легкая/тяжелая)
Меры по устранению причин несчастного случая:
(указать мероприятия по недопущению повторения подобных случаев)
Заключение комиссии:
Случай признается производственной травмой / не связанным с производством (нужное подчеркнуть).
Приложения:
- Протокол опроса пострадавшего.
- Протокол опроса свидетелей.
- Медицинское заключение.
- Фото- и видеоматериалы (при наличии).
- _________________________ / _________________________
- _________________________ / _________________________
- _________________________ / _________________________
Пострадавший: _________________________ / _________________________
(подпись / ФИО)
Экземпляр акта получил: _________________________ / _________________________
(подпись / ФИО)
Примечания:
- Акт составляется в 3 экземплярах (для работодателя, пострадавшего и ФСС).
- Сроки расследования:
- Легкая травма – 3 дня.
- Тяжелая травма или смертельный случай – 15 дней.
- Легкая травма – 3 дня.
- Форма акта соответствует требованиям ст. 229.2 ТК РФ и Постановления Минтруда № 73 от 24.10.2002.