Заявление о прикреплении к поликлинике образец

Как создать, заявление о прикреплении к поликлинике образец?​

Заявление о прикреплении к поликлинике

(ФИО полностью)

(Дата рождения)

(Место жительства)

(Контактный телефон)

(Серия и номер паспорта)

(СНИЛС)

В поликлинику № ___

(Адрес поликлиники)

Заявление

Прошу прикрепить меня к вашей поликлинике для получения медицинских услуг и ведения медицинской документации.

В соответствии с действующим законодательством Российской Федерации, а также в соответствии с приказом Минздрава РФ, я, (ФИО), зарегистрирован(а) по адресу: (адрес проживания), желаю быть прикреплённым(ой) к вашей поликлинике.

Прошу предоставить мне следующие услуги:

• Оказание первичной медицинской помощи.
• Проведение профилактических осмотров и медицинских обследований.
• Ведение медицинской документации и предоставление медицинских справок.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта.
2. Копия полиса обязательного медицинского страхования (ОМС).
3. Копия свидетельства о регистрации (если требуется).
4. Заполненная медицинская карта (если имеется).

Прошу подтвердить факт прикрепления и сообщить мне о необходимости дополнительных действий или предоставления дополнительных документов.

Дата: (дата)

Подпись: (подпись)

В случае необходимости, можете добавить дополнительные данные или документы в зависимости от требований вашей поликлиники.